폐쇄성수면무호흡증의 증상



폐쇄성수면무호흡증의 증상

Symptoms of OSA

폐쇄성수면무호흡증(obstructive sleep apnea hyponea syndrome, OSAHS)은 수면과 관련된 호흡 질환의 한 형태로 반복적인 상기도의 폐쇄에 따라 호흡기를 비롯한 인체의 각 부분에 여러 가지 변화가 발생합니다.이러한 변화들은 각 부분에 생리적인 부조화를 일으키며 이에 따라 환자들은 여러 증상을 경험하게 됩니다.

코골이 Snoring

● 무호흡 환자에서 가장 흔하게 관찰되는 증상(70~95%)

● 음주, 진정 약물 복용, 최근의 수면 부족 등에 의해 악화

● 체중 증가나 앙와위(supine position) 수면 등도 악화 요인
 
 코골이는 종종 수면 파트너의 수면을 방해할 수 있으며 부부간의 중요한 문제로 대두되기도 합니다. 폐쇄성수면무호흡증 환자의 46% 정도가 코골이 소리로 인해 수면 시 배우자와 다른 방을 사용한다고 알려져 있습니다. 코골이는 꼭 폐쇄성수면무호흡증 환자가 아니더라도 남자의 경우 35~45%, 그리고 여자의 경우 12~28%에서 나타나기 때문에 코골이 자체를 폐쇄성수면무호흡증의 예측인자로 보기는 어렵습니다.
 
 폐쇄성수면무호흡증 환자 중 코골이 증상을 보이지 않는 경우는 6%에 불과하기 때문에 코골이가 있다고 꼭 폐쇄성무호흡증이 있다고 할 수는 없지만 코골이가 없다면 폐쇄성수면무호흡증의 가능성이 매우 낮아진다고 볼 수 있습니다. 코골이 증상을 확인하기 위해서는 파트너의 진술이 반드시 필요하며 본인이 코를 골지 않는다고 말한 폐쇄성수면무호흡증 환자 중 75%가 실제로는 코를 곤다고 알려져 있습니다.

무호흡 Apnea

수면 중 관찰되는 무호흡(witnessed apnea)은 폐쇄성수면무호흡증 환자의 75%에서 나타나는 증상이며 수면 중 발생하는 증상 중 코골이에 이어 두 번째로 흔합니다.
수면 중 나타나는 간헐적인 무호흡은 정상인에서도 관찰될 수 있으며 시간당 5회 이하의 무호흡은 대부분의 경우 증상을 유발하지 않습니다. 무호흡 또는 저호흡에 대한 관용도(threshold)는 환자마다 달라서 낮은 호흡장애지수를 보이는 환자가 이로 인한 증상을 심하게 호소할 수도 있으며 상대적으로 높은 호흡장애지수의 환자가 증상을 호소하지 않을 수도 있습니다.
 
일부 심한 환자에서는 무호흡에 이어 청색증(cyanosis)이 발생하기도 하며 청색증은 환자에게도 위험하지만 이를 발견하고 지켜보는 수면 파트너에게 불안감을 초래하여 심한 스트레스를 유발합니다. 또한 청색증 이외에도 수면 중 심한 몸의 움직임, 각성 등이 무호흡 후반에 동반될 수 있으며 지속적으로 반복될 경우 정상적인 수면을 방해하여 불면증을 유발하거나 쾌적한 수면을 이룰 수 없게 됩니다. 

호흡곤란 Dyspnea

 
폐쇄성수면무호흡증 환자들의 18~31%는 종종 수면 중 숨이 막힐 것 같은 느낌(choking)이나 질식되는 느낌(suffocating)을 호소합니다. 이러한 증상의 대부분은 수면 중 각성이 수반되며 깨어난 후 불안감이나 공포를 느낄 수도 있습니다. 상기도폐쇄에 의해 무호흡이나 저호흡이 발생하게 되면 폐쇄된 상기도로 인하여 증가한 저항을 이기기 위하여 호흡근이 과하게 작용하여 흉곽내의 음압을 증가시키고 이는 심장으로 돌아오는 혈행을 증가시켜 결국 폐모세혈관쐐기압(pulmonary capillary wedge pressure)이 상승합니다.쐐기압의 증가는 호흡 곤란의 느낌을 유발할 수 있다고 알려져 있습니다. 
  
 

 

만성 기침 Chronic Cough

  
 폐쇄성수면무호흡증은 최근 만성 기침의 원인으로 지목되고 있으며 일부 환자에서는 폐쇄성수면무호흡증을 진단받기 전에 기침을 주 증상으로 내원하기도 합니다. 체중이 많이 나가거나 코골이가 있는 환자가 치료에 잘 반응하지 않는 수면 중 만성 기침을 호소할 경우 폐쇄성수면무호흡에 의한 기침일 가능성이 있습니다.수면다원검사를 통하여 폐쇄성수면무호흡증을 진단한 후 지속적 양압기(continuous positive airway pressure, CPAP) 치료를 시행하여 기침 증상이 호전되면 폐쇄성수면무호흡증에 의한 기침으로 추정할 수 있으며 일반적으로 2주 정도 CPAP를 시행하면 효과적으로 조절된다고 알려져 있습니다.
  Chan 등의 보고에 의하면 폐쇄성수면무호흡증 환자의 33%가 만성 기침을 호소한다고 하며 여성인 경우, 위시도 역류 증상이 있는 경우, 그리고 비염 증상이 있는 경우가 위험 인자라고 하였습니다. 

■ 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 만성 기침이 발생하는 원인은 크게 두 가지입니다. 
첫째로 상기도폐쇄에 따름 횡경막 사이의 압력(transdiaphragmatic pressure) 증가로 인하여 위식도 역류가 발생하게 되고 이러한 자극에 의해 식도-기관 반사가 미주신경을 통해 전달되어 기침을 유발합니다.

둘째는 상기도 점막의 반복적인 기계적 자극으로 인한 점막의 염증이며 이러한 염증이 기침을 유발할 수 있으며 폐쇄성수면무호흡증 환자의 기관 분비물에서 호중구가 증가한 것이 밝혀져 이러한 가설을 뒷받침합니다. 
 
 

 
 

구강건조 Oral Driness & Thirst

 
만성 기침 이외에 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 쉽게 간과되는 증상이 구강건조 및 구갈(thirst)이다. 수면 중 구강건조로 인해 잠에서 깨어나기도 하며 깨어난 직후 심한 건조증을 호소할 수도 있다. 이러한 이유로 폐쇄성수면무호흡증 환자 중에서는 자기 전에 물을 준비하는 경우가 많습니다.
 
구갈 증상은 폐쇄성수면무호흡증 환자들이 수면 중 입을 벌리는 것과 관계가 있다고 알려져 있으며 비강 호흡을 통한 흡기의 적절한 가습이 이루어지지 않기 때문에 구강 점막이 건조해지고 뒤이어 호흡기 점막이 건조해집니다.
 
또한 이러한 구갈은 구강 호흡과 밀접한 관계가 있어 폐쇄성수면무호흡증 환자의 약 1/3에서 침흘림(drooling)이 동반된다. 폐쇄성수면무호흡증 및 단순 코골이, 그리고 정상 대조군을 대상으로 한 조사에서 폐쇄성수면무호흡증 환자의 20.8%와 단순 코골이 환자의 20.2%가 수면 중 구강이 건조한 느낌으로 인해 잠에서 깨었다고 하며 이는 정상 대조군의 2.8%에 비해 유의하게 높다고 보고하였습
 
수면 중 구강건조는 폐쇄성수면무호흡증의 전형적인 증상은 아니지만 많은 환자들이 이에 대한 불편감을 호소하는 만큼 충분한 설명이 필요하며, 특별한 기저 질환 없이 수면과 관련된 구강건조를 보이는 경우 폐쇄성수면무호흡증에 대한 의심을 해봐야 합니다. 

야간발한 Night Sweat

 
폐쇄성수면무호흡증으로 인해 인체에 유발되는 스트레스는 교감신경계의 흥분과 같은 자율신경계 변화를 가져올 수 있다고 알려져 있으며 이러한 가설에 대한 증거로 폐쇄성수면무호흡증 환자의 24시간 소변에서 카테콜아민(catecholamine)의 분비가 증가한다고 보고되었습니다.폐쇄성수면무호흡증 환자의 약 30% 정도가 주당 3회 이상의 빈번한 야간발한(nocturnal sweating)을 경험한다고 하며 이것은 폐쇄성수면무호흡증이 없는 환자들과 비교할 때 3배 정도 높은 수치입니다.
 
특히 폐쇄성수면무호흡증 환자에서는 야간발한은 주간졸음 증상이나 불면증과 연관되어 있다고 합니다.발한은 피부에 존재하는 교감신경에 의해 조절되는데 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 수면 중 발한이 증가하는 기전에 대해서는 정확하게 알려져 있지 않으나 수면 중 혈압의 상승이나 렘수면의 감소가 관련 있을 것이라는 보고가 있습니다.
 
발한은 주로 상체와 목 주변에 나타나며 이러한 발한은 CPAP과 같은 치료를 시행하였을 때 30%에서 11%까지 빈도가 감소하였다고 보고되었습니다. 젊은 환자이거나 심한 폐쇄성수면무호흡증을 가지고 있는 경우 치료 후에도 발한이 남아 있는 경우가 많다는 보고도 있어 이 부분에 대해서는 추가 연구가 필요한데, 이러한 사실들을 고려할 때 특별한 원인 없이 자주 반복되는 야간발한을 호소할 경우 폐쇄성수면무호흡증에 대한 의심을 하고 검사를 시행해 볼 필요가 있다고 볼 수 있습니다.  

야뇨증 Nocturia, Enuresis

 
야뇨증 또한 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 자주 동반되는 증상으로 알려져 있습니다.
남성 환자에서 더 빈번하게 관찰된는 것으로 알려져 있으며 폐쇄성수면무호흡증의 중증도가 심할수록 야뇨증 빈도 또한 증가하고 CPAP 치료 후 증상의 호전을 보입니다. 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 횡경막 간 압력차가 증가하면 좌심실의 후부하(afterload)가 증가하고 이에 따라 심방나트륨이뇨인자(atrial natriuretic factor)의 분비가 증가하여 수면 중 소변의 생성이 증가하게 됩니다.
 
특히 야뇨증은 소아 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 많이 보고되며 144명의 소아 폐쇄성수면무호흡증 환자를 대상으로 시행한 연구에서 29%의 환자가 야뇨증 증상을 보인다고 보고하였으며 치료를 위해 편도 및 아데노이드 제거술을 시행한 환아 중 70.4%에서 야뇨증 증상이 감소하였다고 보고되었습니다.
   

  
 

주간 증상
 
주간 증상은 주간졸음(daytime sleepiness), 기분변화(moodchange), 인지장애(cognition disorder), 두통(morning headache) 등이 있으며, 이 증상들은 폐쇄성수면무호흡증에서 수면 중에 관찰되는 수면단절(sleep fragmentation) 또는 저산소혈증(hypoxemin)이 원인이 되어 발생합니다. 

   

주간졸음   Daytime sleepiness

 
폐쇄성수면무호흡증의 정형적 증상의 하나인 주간졸음은 수면 중 잦은 수면단절로 인해 발생하며 그 정도는 주관적 또는 객관적으로 평가할 수 있습니다.
 
주관적 평가

 Epworth 졸음척도(Epworth sleepiness scale, ESS)가 간단하고 가장 많이 사용되는 주관적 평가 방법입니다. 일상생활에서 흔히 접하게 되는 8가지 상황에서 졸린 정도를 묻는 설문지로 정상인이 5.9점인 데 비해 경증, 중증도, 중증의 폐쇄성수면무호흡증 환자에서는 각각 9.5, 11.5, 16.5점이었습니다. 주간졸음이 일상생활에 미치는 영향을 주관적으로 평가하는 방법으로 Functional Outcomes of Sleepiness Questionnaire(FOSQ)가 흔하게 사용되는데, ESS와 유의한 상관관계를 보이고 정상인과 폐쇄성수면무호흡증 환자군에서 분명한 차이를 보입니다. 각각 2.6분, 12.9분으로 유의한 차이를 보이고, 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 ESS 점수와 다중수면잠복기검사 사이에도 높은 상관성을 보입니다.

 

우울증 Depression

 보고자에 따라 차이가 있지만 폐쇄성수면무호흡증 환자의 7~63%에서 우울증을 보이는 것으로 보고되고 있어 미국정신의학회에서 보고한 일반 남성의 6%의 유병률에 비해 높습니다. 일반인구 중 우울증은 여성에서 더 많고 폐쇄성수면무호흡증 환자 중에서도 우울증은 여성에서 훨씬 많이 호소합니다. 그러나 폐쇄성수면무호흡증은 남성에서 더 많기 때문에, 연구결과를 분석할 때 피험자군에 포함된 여성의 비율이 중요한 교란변수임을 고려해야 합니다. 우울 정도를 평가하기 위한 설문으로 Beck 우울증척도(Beck depression inventory, BDI)와 Minnesota 다면적인성검사(Minnesota multiphasic personality inventory, MMPI)가 많이 쓰입니다.

폐쇄성수면무호흡증 환자에서 우울증이 있는 군에서 없는 군보다 무호흡-저호흡 지수가 높아 수면단절로 인한 주간졸음이 우울증의 주 원인으로 생각되고 있습니다.

그러나 우울의 정도가 정상인에 비해 단순 코골이 환자와 폐쇄성수면무호흡증 환자 사이에는 유의한 차이가 없고 ESS보다 피로의 정도가 우울증 유발과 연관이 있다는 보고도 있어 향후 더 많은 연구가 필요합니다. 

불안  Anxiety

 보고자에 따라 차이가 있지만 폐쇄성수면무호흡증 환자의 11~70%에서 보고되고 있어 정상인보다 높게 나타나는 것으로 알려져 있다. 불면증도 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 흔하고 특히 여성 환자에서 더 자주 나타나는 증상이다.
 CPAP 치료에 의한 우울증과 불안의 치료효과는 보고자에 따라 차이가 있어 더 많은 연구가 필요한 부분이다. 임상적으로 우울증은 CPAP이나 체중조절 같은 치료에 대한 순응도를 떨어뜨리는 중요한 인자이기 때문에 폐쇄성수면무호흡증 환자를 치료할 때 반드시 고려해야 한다.

 

주의력  Attention 

 주의력은 집중력(concentration), 지속적으로 집중하는 능력(vigilance), 각성(alertness) 등을 합하여 이르는 단어로 폐쇄성 수면무호흡증 환자에서 주의력이 감소하는 것은 잘 알려져 있습니다. 폐쇄성수면무호흡증 환자에서 주의력 감소 정도는 일반적으로 무호흡-저호흡 지수가 높을수록 큰 것으로 보고되고 이러한 주의력 감소가 학업 및 업무의 성취도 저하와 교통사고 증가로 이어집니다. 

 

 

 

기억 Memory

 기억력 저하의 원인으로는 기억을 담당하는 해마(hippocam-pus)가 저산소혈증에 취약하기 때문이라는 보고와 수면단절, 특히 렘수면에서의 수면단절이 중요하다는 보고가 있습니다.

 

 

아침두통 Morning Headache

 Loh 등의 연구결과를 보면 폐쇄성수면무호흡증 환자의 약 60%가 두통을 호소하고 그중 약 반 수가 두통의 어느 범주에도 들지 않는 아침 두통(morning headache)을 호소하였습니다.대개 통증의 지속시간은 30분 이내였고 빈도와 정도는 폐쇄성수면무호흡증 중증도와 비례하였습니다.

 

임무수행력의 저하  Executive Function